FORMULAIRE DE RÉTRACTATION

En application de l'article L121-16-1 du code de la consommation, nous vous rappelons que les dispositions suivantes ne s'appliquent pas aux médicaments qui ne seront ni repris ni échangés.

À l'attention de la Pharmacie de la Place Ronde, 15 place des III Évêchés 54200 TOUL, TEL : 03 83 43 08 29 :

Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de services (*) ci-dessous :


Commandé le (*)/reçu le (*) :


Nom du (des) client(s) :


Adresse du (des) client(s) :


Signature du (des) client(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :


Date :


(*) Rayez la mention inutile.


Adressez ce courrier en lettre recommandée avec accusé de réception.